乙型肝炎病例流行病学个案调查表

 

 

 

调查单位                    编号             □□□□□□□□□□□□

l、姓名：               户主姓名：            

   家庭住址：                                     

2、性别：(1)男   (2)女                                                  □

3、出生日期：      年     月   日                          □□/□□/□□

4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹   (5)其他    □5、乙肝疫苗接种史：(0)无   (1)有    (2)不详                              □6、乙肝疫苗接种日期：  第1针      年    月    日           □□/□□/□□

       第2针      年    月    日           □□/□□/□□

第3针      年    月    日           □□/□□/□□

7、首次就诊日期      年     月     日                       □□/□□/□□

8、本次就诊单位：(1)省级  (2)地级  (3)县级   (4)乡级（5）村级          □

9、诊断依据：症状体征：(0)无   (1)有                                    □

                 肝功能：(0)正常   (1)异常        IU/L   （3）未做          □

乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性  (2)HBeAg阳性 

(3)抗－HBc阳性 （4）未检测                  □或□或□

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者  (0)是  (1)不是   (2)不详                □

1、发病前半年是否患过其它疾病   (0)无  (1)有                             □

        如患过其它疾病，记录病名       

2、住  院：    (0)无  (1)有                                               □

       住院时间：     年     月     日                            □□/□□/□□

       出院时间：     年     月     日                            □□/□□/□□

       医疗单位：(1)省级  (2)地(区)级  (3)县级   (4)乡级                      □

       住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它        □

3、手  术   (0)无  (1)有                                                 □

       何种手术：                           

       手术时间：     年     月     日                            □□/□□/□□

       手术单位：(1)省级  (2)地(区)级  (3)县级   (4)乡级                      □

     4、受血史    (0)无  (1)有                                                □

       受血次数：       次                                                  □□

       累计受血量：         毫升

       受血起止时间：     年     月     日至     年     月     日

       医疗单位： (1)省级  (2)地(区)级  (3)县级   (4)乡级                     □

     5、献血史：(0)无  (1)有                                                   □

       献血次数：      次                                                     □

      献血单位：                  

      献血类型：(1)献全血  (2)献血浆  (3)两者均献                             □

     6、有无注射史  （1）有  （2）无  （3）不详                               □

家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无  (1)有 (2)不详                     □

     与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女）  (3)兄弟姐妹    (4)其它           □

共用牙刷： (0)无  (1)有                                                  □

共用刷牙杯： (0)无  (1)有                                                □

 

调查者                

调查日期   年   月   日